Il film lacrimale

Il film lacrimale è prodotto da numerose ghiandole:

Tutte queste ghiandole non producono lo stesso secreto, tanto è vero che il film lacrimale è costituito da tre strati principali, ognuno dei quali risulta essere fondamentale affinché il film stesso possa svolgere la propria funzione

Lo strato mucoso è la componente più profonda del film lacrimale, prodotto dalle ghiandole mucipare accessorie, e ricopre le cellule epiteliali congiuntivali e corneali. La funzione del muco, legandosi ai microvilli delle cellule superficiali della cornea, è quella di rendere idrofila la superficie stessa della cornea, altrimenti idrofoba.

Lo strato acquoso è lo strato intermedio del film lacrimale, e ne costituisce la parte preminente. Prodotto principalmente dalle secrezioni delle ghiandole lacrimali principali ed accessorie, è composto oltre che da elettroliti anche da alcuni acidi organici, aminoacidi e proteine, aventi funzioni antibatteriche ed enzimatiche. Riduce gli attriti dei movimenti oculari e palpebrali, deterge le cellule epiteliali desquamate, tampona le scorie metaboliche ed asporta le impurità dell’aria.

Lo strato lipidico costituisce la parte più esterna del film lacrimale, ed è composto da grassi, secreti dalle ghiandole di Meibomio. La sua funzione è quella di formare una barriera idrofoba lungo il bordo palpebrale, per impedire l’uscita del film lacrimale, e di mantenere l’idratazione della superficie oculare durante le ore di sonno, regolando inoltre il tasso di evaporazione dello strato acquoso della lacrima stessa.

Le capacità funzionali del film lacrimale sono quelle di lubrificazione, di ossigenazione e di pulizia della superficie oculare. L’occhio umano ha la necessità di essere regolarmente e sufficientemente umidificato affinché possa svolgere la propria funzione senza disturbi. Requisiti fondamentali per mantenere la superficie oculare integra sono la presenza di un normale quantitativo di fluido lacrimale, la composizione normale del fluido lacrimale, la chiusura normale delle palpebre ed un ammiccamento regolare che distribuisce in modo regolare il film lacrimale e nello stesso tempo lo pulisce. Il sistema di cui fa parte il film lacrimale è un sistema stabile ma può perdere il proprio equilibrio a causa di diversi fattori di disturbo.

È necessario distinguere due forme di Sindrome da occhio secco:

• Primarie (Sindrome di Sjögren), cioè manifestazioni oculari di una malattia generale autoimmune, come ad esempio lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia ecc.
• Secondarie, dovute ad un’eccessiva vaporizzazione del film lacrimale (blefariti, congiuntiviti, uso protratto di lenti a contatto, ridotta secrezione senile, ridotta secrezione dovuta a farmaci, a ipovitaminosi A, a uso protratto di colliri)o ad una ridotta produzione di fluido lacrimale.

L’occhio secco è una malattia dovuta a differenti cause ed è caratterizzata da modificazioni della superficie oculare, tanto è vero che la composizione del film lacrimale risulta essere alterata a livelli variabili in tutte le malattie che interessano la superficie oculare. La definizione attuale di occhio secco è quella di una malattia caratterizzata da un danno alla superficie dell’occhio causato da una diminuzione di produzione dei componenti lacrimali e/o di un’aumentata evaporazione delle lacrime stesse. Pertanto bisogna distinguere due forme di malattia: una provocata dalla ridotta produzione di fluido lacrimale, l’altra da una eccessiva perdita della componente acquosa delle lacrime, legata ad un’aumentata evaporazione dell’acqua dalla superficie dell’occhio.

Un’altra importante causa di occhio secco è la parafisiologica riduzione della secrezione lacrimale conseguente all’invecchiamento. Si è osservato che nell’adulto sopra i 60 anni è molto comune lo sviluppo di un deficit dello strato lacrimale acquoso. Spesso sono le condizioni ambientali che ci circondano quotidianamente che determinano un progressivo deficit della parte acquosa del film lacrimale, con conseguenti stati di sofferenza della superficie oculare spesso sottovalutata. Basti pensare all’uso dell’aria condizionata in macchina, in ufficio, in casa. In queste condizioni aumenta in modo considerevole l’evaporazione della fase acquosa del film lacrimale, così per un certo periodo si ha un aumento della secrezione lacrimale per compensare la perdita.

Anche chi sta davanti al terminale per diverse ore quotidianamente può andare incontro agli stessi problemi sempre per deficit della fase acquosa del film lacrimale dovuta a eccessiva evaporazione, perché l’utilizzatore di computer tende ad ammiccare meno frequentemente del normale. Tale evaporazione porta alla riduzione della parte acquosa con aumento dei sali nella parte rimanente, provocando anche bruciori.

Le forme iatrogene legate all’assunzione di farmaci per via sistemica, sono molto diffuse: beta bloccanti, diuretici, miorilassanti, antibiotici e ansiolitici sono in grado di determinare, nel tempo, sintomi e quadri obiettivi di occhio secco molto simili a quelli clinicamente osservabili nelle forme da iposecrezione lacrimale primaria. Anche la terapia locale cronica (per anni) con colliri contenenti conservanti può provocare sofferenza delle cellule della superficie oculare con segni clinici simili.

Nelle allergie, lo stato infiammatorio presente può creare alterazioni del film lacrimale con secondaria sintomatologia da occhio secco.

Si può avere un film lacrimale instabile anche nelle forme post‑congiuntivite virale. In questi casi l’infiammazione congiuntivale può alterare la produzione delle ghiandole sparse sulla congiuntiva con conseguente sintomatologia da occhio secco.

Le lenti a contatto richiedono un film lacrimale stabile e sano per un loro corretto uso. Ai pazienti che presentano alterazioni del film lacrimale, non è consigliabile l’utilizzo delle lenti a contatto. Bisogna sempre ricordare che le lenti a contatto sono comunque un corpo estraneo e che il loro uso deve essere subordinato ad un ottimo stato del film lacrimale.

Quando il film lacrimale perde le sue caratteristiche, i classici sintomi sono la sensazione di corpo estraneo, di fatica (palpebre pesanti) e di secchezza che sono associati a bruciore, a volte a prurito e diminuzione della vista. L’aumento della luce nell’ambiente può aumentare le difficoltà dei paziente. È da ricordare che all’inizio i sintomi sono poco apparenti ed importanti ed il paziente spesso li trascura. Se la patologia peggiora, il sintomo più severo è il dolore, che è dovuto alla presenza di una infiammazione della cornea. Solitamente viene definita come “filamentosa” e ciò è dovuto al suo aspetto: le palpebre muovendosi su e giù sfregano contro la superficie dell’occhio che non è lubrificata. Questo sfregamento crea dei filamenti costituiti dalle cellule dell’epitelio corneale. Il dolore è dovuto al fatto che i filamenti sono legati a cellule non ancora sfaldate e pertanto innervate, per cui ad ogni ammiccamento si ha la stimolazione di queste cellule che vengono come tirate. La perdita della normale struttura della superficie oculare porta anche alla diminuzione della funzione visiva e alla sensazione di corpo estraneo nell’occhio, in quanto la palpebra sente la superficie sottostante ruvida (non lubrificata). Questa sensazione stimola un riflesso associato di lacrimazione creando un apparente controsenso nella diagnosi: il paziente nonostante abbia un occhio secco ha un aumento della lacrimazione.

A tutt’oggi non esiste una terapia risolutiva della patologia da occhio secco. Nonostante esistano numerosi presidi terapeutici topici a disposizione (in Italia esistono in commercio circa 120 sostituti lacrimali), i risultati a lungo termine della terapia delle affezioni del film lacrimale sono spesso sconfortanti. Lo scopo della terapia varia a seconda della forma di occhio secco:

• nelle forme in cui la causa è la diminuzione del film lacrimale o l’aumento dell’evaporazione, il ricreare il normale spessore lacrimale può essere sufficiente;
• nelle forme cosiddette secondarie, in cui è presente un’altra patologia che altera il film lacrimale, lo scopo della terapia è quello di eliminare la causa principale del disturbo e quindi di utilizzare delle lacrime artificiali in grado di ristabilizzare il film lacrimale diminuendo la sintomatologia per il paziente.

Prima di impostare una terapia d’aiuto al film lacrimale occorre sapere:

• quale parte del film lacrimale è in disordine;
• qual è la causa più verosimile.

Si deve dunque comprendere se l’occhio secco deriva dal deterioramento:

• lipidico;
• acquoso;
• mucinico.

e se dipende da:

• uso di farmaci;
• patologie generali/locali;
• ambienti secchi, VDT, LaC ecc.

L’uso di un sostituto lacrimale deve mantenere buono il visus del paziente e ripristinare il comfort. Normalmente il pH lacrimale è attorno a 7,2-7,4. Il paziente riferisce sensazione di benessere quando il collirio è alcalino. Normalmente le lacrime artificiali sono a pH tamponato. La frequenza del numero di gocce nella giornata può cambiare a seconda dei momento della malattia e del sostituto lacrimale utilizzato: nelle fasi acute, a volte, è necessaria l’instillazione di sostituti lacrimali ogni ora, mentre nei momenti migliori si può arrivare anche a 4 volte al giorno.
Nella pratica clinica quotidiana si usano molto spesso sostituti lacrimali a seconda della sintomatologia del paziente. In base alla formulazione e alla loro azione possiamo distinguere le seguenti lacrime:

1. Diluenti, in grado di allontanare le sostanze prodotte dal metabolismo delle cellule; hanno purtroppo un breve tempo di durata.
2. Stabilizzanti, in grado di aumentare la stabilità del film lacrimale.
3. Di volume, in cui vi sono sostanze capaci d i legarsi alla superficie oculare e di trattenere acqua.
4. Correttive, in grado di correggere alcune caratteristiche fisiche della superficie oculare.
5. Nutrienti, che contengono alcune sostanze in grado di migliorare il trofismo dei vari epiteli che sono in sofferenza.

Quando si sceglie un collirio è necessario prestare attenzione al fatto che nel collirio stesso possa essere contenuta qualche sostanza che addirittura può fare peggiorare una situazione già difficile in partenza. Fra tutti i componenti vogliamo ricordare il gruppo dei conservanti: essi infatti possono peggiorare lo stato di salute della superficie oculare soprattutto se il contatto di queste sostanze è prolungato nel tempo (mesi o anni). Dato che l’epitelio corneale è già sofferente, nei pazienti affetti da sindrome dell’occhio secco i colliri monodose che hanno la caratteristica di non avere all’interno conservanti sono i più adatti. I preparati sono contenuti in fialette che si aprono al momento dell’uso ed una volta utilizzati vengono buttati via. Interessanti sono anche nuovi prodotti contenenti lacrime artificiali e principi attivi che possono svolgere una duplice azione: quella del sostituto lacrimale di lubrificazione e rigenerazione di un corretto film lacrimale e quella del principio attivo in esso contenuto. Ad esempio ci sono colliri che contengono “ginkgo biloba” con un’attività neuroprotettiva per azione antiossidante (proteggono le cellule nervose da possibili insulti patologici), o a base di “echinosidi” ad attività anti-infiammatoria. Questi colliri con una duplice funzione potrebbero essere utili in quelle forme in cui sia necessario proteggere le cellule corneali e ripristinare la normale funzionalità della superficie oculare dopo interventi chirurgici o traumi oculari che comportano ulcere ed erosioni corneali profonde. In questo modo utilizzando un solo collirio si è in grado di dare la lacrima artificiale per migliorare la sintomatologia, ma soprattutto il ginkgo biloba che dovrebbe guarire più velocemente la lesione superficiale presente. Altri colliri (con estratto di Echinacea purpurea) potrebbero essere anche utili nel corso di malattie infiammatorie come quelle allergiche o secondarie alla presenza di batteri, in quanto in grado di svolgere un’azione antibatterica ed antivirale per il potenziamento delle difese anticorpali specifiche e per inibizione delle ialuronidasi batteriche.

Grazie alla buona capacità di legarsi sia con l’acqua sia con la parete cellulare dell’epitelio, i colliri a base di acido ialuronico hanno dimostrato di poter aumentare notevolmente la stabilità del film lacrimale nei casi di scarso film muciparo. Sono state testate concentrazioni dallo 0,1% all’1%, ma sembra che i risultati terapeutici migliori si ottengano a basse percentuali.

L’instabilità dello strato lipidico è provocato invece da un malfunzionamento delle ghiandole di meibomio che porta ad un anomalia di alcune molecole lipidiche , i cosiddetti fosfolipidi , che sono contenuti nello strato lipidico.La moderna ricerca si concentra sull’impiego di questi fosfolipidi , che vengono spruzzati sull’occhio chiuso sotto forma di minuscole sfere di liposomi riducendo la possibilità che il film lacrimale possa interrompersi e quindi riducendo l’evaporazione del liquido lacrimale, stabilizzandolo per un massimo di 4 ore. Per molte persone questa operazione risulta più piacevole rispetto all’applicazione diretta nell’occhio.

In presenza di un paziente con occhio secco, oltre ai normali test di routine per una visita oculistica ci sono attualmente parecchi metodi per valutare l’adeguata produzione di lacrime, questi sono:

• la misurazione del menisco lacrimale tra il bulbo ed il margine della palpebra inferiore
• il test di Schirmer (per la valutazione della produzione lacrimale)
• but non invasivo mediante oftalmometro
• but invasivo con fluorescina
• nibut
• ibi
• il test di felcizzazione delle lacrime

La misurazione del menisco lacrimale si effettua con la lampada a fessura e consente di valutare la produzione lacrimale ed il drenaggio del film ( ricambio). E’ un esame semplice rapido ed attendibile. Nell’osservazione il menisco lacrimale marginale inferiore deve essere regolare dal canto interno al canto esterno e deve avere un altezza di circa 0,2-0,5 mm. Un menisco inferiore a 0,2 mm è da considerarsi anormale.

Il test di Scirmer

Il but eseguito con oftalmometro verifica l’integrità del film lacrimale . Si basa sull’osservazione della distorsione o della rottura delle mire riflesse sulla superfice corneale . I valori normali si aggirano attorno ai 20 secondi

Il but con fluorescina, eseguito con la lampada a fessura, è un test invasivo che destabilizza il film lacrimale e favorisce la lacrimazione riflessa . I valori normali sono tra 10 e 12 secondi

Il nibut è un test per valutare il tempo di rottura del film lacrimale. Si chiede al soggetto di ammiccare 2 volte ed invitarlo a mantenere gli occhi aperti facendogli fissare uno scritto. Si registra a questo punto il tempo che intercorre tra l’ultimo ammiccamento e la comparsa della sensazione di disconfort. Il tempo misurato ( in secondi ) è il nibut

L’ibi si ottiene dividendo 60 per il numero degli ammiccamenti eseguiti in un minuto. Di per sé l’ibi non ha senso , ma

Nibut > ibi il paziente è considerato protetto nell’uso delle lac

Nibut < ibi il paziente è considerato a rischio nell’uso delle lac

Il test di felcizzazione delle lacrime è indicativo della condizione del muco lacrimale . Un muco alterato limita la bagnabilità della lente e la sua biocompatibilità.